Lebih Mudah: Dokter Bisa Mencatat “SOAP” Pasien Di Rekam Medis Elektronik Dengan HOSTi

Pengertian Rekam Medis Elektronik

Rekam Medis merupakan suatu dokumentasi tentang seorang pasien, memuat identitas eksklusif, hasil pemeriksaan rinci, langkah-langkah pengobatan, serta tindakan medis yang dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan, baik itu rawat jalan maupun rawat inap yang terkelola oleh otoritas pemerintah ataupun entitas swasta (Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008).

Ilustrasi dokter menggunakan Rekam Medis Elektronik (Sumber : freepik)

Sedangkan Rekam Medis Elektronik (RME) adalah rekam medis yang tersimpan dalam bentuk elektronik yang isinya meliputi data pribadi, data demografis, data sosial, data klinis/medis dan berbagai kejadian klinis dari awal proses pelayanan sampai akhir dari berbagai sumber data. Sesuai definisinya, RME tersimpan secara digital. Data yang tersimpan dalam format digital menjadi lebih mudah diakses, tidak membutuhkan tempat penyimpanan yang luas, dan mudah diimplementasikan.

Rekam Medis Elektronik biasanya sudah terintegrasi dalam Sistem Informasi dan Manajemen Klinik (SIM Klinik). Selain itu, aplikasi ini juga wajib terintegrasi dengan SATUSEHAT, yang aturannya telah jelas tertulis pada Surat Edaran Nomor HK.02.01/MENKES/1030/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di Fasyankes Serta Penerapan Sanksi Administratif

💡 Apa itu Rekam Medis Elektronik? Pengertian, Fungsi dan Manfaatnya bagi Klinik dan Faskes

Format SOAP dalam Rekam Medis Elektronik

SOAP adalah salah satu elemen dalam Rekam Medis Elektronik. SOAP pasien memuat seluruh data yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit atau Klinik. SOAP terutama di tulis oleh Dokter dan Perawat yang melaksanakan pelayanan medis/klinis bagi pasien. Sesuai namanya, SOAP sebenarnya merupakan singkatan yang berisi riwayat pasien, dan ditulis baik di lembar catatan IGD atau rawat jalan, maupun Catatan Perkembangan Pasien Terpadu (CPPT) rawat inap.

Subjective (Subjektif)

Dokter mencatat riwayat keluhan dan informasi mengenai kondisi pasien, yang disampaikan secara subjektif oleh pasien, melalui anamnesis di bagian “S” atau Subjektif.

Objective (Objektif)

Setelah melakukan wawancara pada pasien, Dokter dan Perawat melakukan pemeriksaan lebih lanjut pada fisik pasien. Seluruh hasil pemeriksaan pada tahap ini bersifat objektif karena dilakukan secara langsung oleh Dokter, dan hasilnya dicatat sesuai fakta temuan selama proses pemeriksaan.

Assessment (Penilaian)

Kesimpulan hasil pemeriksaan yang tercatat pada format Subjektif dan Objektif akan ditulis sebagai assessment. Beberapa ada juga yang menuliskan working diagnosis di bagian ini.

Planning (Perencanaan)

Setelah Dokter mendapatkan suatu hasil penilaian terhadap pasiennya, dokter kemudian merencanakan suatu pengobatan, tindakan atau pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan kebutuhan pasien, dan dicatat dalam format planning atau perencanaan.

Seluruh proses pencatatan rekam medis pasien ini harus dilakukan dengan rinci, dan menganut prinsip kejujuran, serta tidak melebih-lebihkan kondisi yang dialami dan terapi atau tindakan yang dibutuhkan pasien. Dengan berkembangnya teknologi informasi dan kesehatan, metode pencatatan yang selama ini menggunakan kertas dan pena tentu turut berkembang. Rekam Medis Elektronik saat ini menjadi standar baku pelayanan kesehatan di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) di Indonesia.

Seluruh Fasyankes, termasuk praktik dokter umum/spesialis, laboratorium, klinik, klinik gigi, klinik kecantikan dan Rumah Sakit wajib menerapkan Rekam Medis Elektronik yang terintegrasi dengan SATUSEHAT agar ijin operasional Fasyankes tetap berjalan.

Keuntungan menggunakan SOAP Rekam Medis Elektronik

Peraturan tentang diterapkannya Rekam Medis Elektronik secara wajib bagi seluruh Fasyankes di Indonesia tentu berlandaskan alasan yang kuat, serta tujuan besar dimasa depan, yaitu Kesehatan Masyarakat Indonesia yang lebih baik.

Pencatatan SOAP pada rekam medis elektronik juga tergolong memiliki lebih banyak keuntungan, jika dibandingkan dengan penggunaan Rekam Medis Konvensional kertas dan pena. Dengan penyimpanan data SOAP pasien secara digital, akses data pasien menjadi lebih cepat dan mudah, karena petugas Rekam Medis, Dokter dan Tenaga Kesehatan lain hanya membutuhkan sedikit data yang dapat diagregasi menjadi catatan pasien yang terintegrasi.

Selain itu, penggunaan Rekam Medis Elektronik tidak membutuhkan ruangan penyimpanan khusus, yang menyebabkan muncul berbagai resiko kerusakan atau kehilangan data. Resiko kehilangan data pasien menjadi lebih rendah, dan pelayanan menjadi lebih baik karena seluruh informasi dapat diakses dengan mudah terstruktur.

SOAP yang ditulis dalam Rekam Medis Elektronik juga menjadi lebih seragam, sehingga tidak terjadi lagi kesalahan membaca dalam menyampaikan informasi dari satu pihak ke pihak yang lain. Tentu saja hal ini akan meningkatkan akurasi pelayanan kesehatan yang akan berdampak besar bagi pasien maupun fasyankes.

HOSTi: Solusi Rekam Medis Elektronik dengan format SOAP pasien

Contoh aplikasi rekam medis elektronik yang merupakan mitra resmi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia adalah HOSTi. Bukan sekedar rekam medis elektronik biasa, menggunakan HOSTi dapat meningkatkan kualitas pelayanan, sekaligus efisiensi pelayanan terhadap pasien. HOSTi pada dasarnya merupakan aplikasi atau sistem informasi klinik yang terlengkap dan modern.

💡 Hubungi tim HOSTi sekarang, dapatkan GRATIS REKAM MEDIS ELEKTRONIK 6 BULAN!