Elemen Data yang Wajib Ada pada Rekam Medis Elektronik

Pengenalan Rekam Medis Elektronik

Pada era kemajuan teknologi, dampaknya tak terbantahkan, bahkan di sektor kesehatan. Salah satu contohnya adalah peralihan dari pencatatan rekam medis secara manual ke era rekam medis elektronik. Transformasi ini diarahkan untuk menyederhanakan tugas petugas kesehatan dan meningkatkan kualitas layanan di klinik dan praktik dokter mandiri.  

Ilustrasi Dokter Memperlihatkan Hasil Rekam Medis

Menyelami Rekam Medis Elektronik

Rekam medis memiliki peran krusial dalam sebuah fasilitas kesehatan, menjadi jendela utama untuk mengetahui sejarah kesehatan pasien. Data dalam rekam medis melibatkan informasi rinci, mulai dari hasil laboratorium, tindakan medis, hingga keluhan atau riwayat alergi. Kehadiran rekam medis elektronik menjadi keharusan setelah dikeluarkannya Peraturan Menteri Kesehatan No.24 Tahun 2022, mengamanahkan semua jenis rekam medis masuk ke dalam sistem digital.  

Manfaat Utilisasi Rekam Medis Elektronik

Pergeseran dari pencatatan manual ke elektronik bukan sekadar solusi, melainkan jawaban atas berbagai masalah yang pernah dihadapi petugas kesehatan. Pencatatan manual, rentan terhadap kerusakan dan kehilangan, selain proses pencarian yang memakan waktu. Rekam medis elektronik membawa kemudahan bagi fasilitas kesehatan, khususnya klinik dan praktik dokter mandiri. Keamanan data pasien terjamin, minim kesalahan pencatatan, itulah sebagian manfaatnya.  

Variabel Data dalam Rekam Medis Elektronik

Jenis-jenis rekam medis berdasarkan variabel data informasinya melibatkan instalasi gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, laboratorium, dan apotek. Hosti, sebagai representasi rekam medis elektronik, memfokuskan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk pasien rawat jalan. Beberapa variabel data yang wajib terdapat mencakup:  

1. Lembar Identitas   

• Nama lengkap, nomor rekam medis, NIK, alamat, pendidikan, pekerjaan, dan status pernikahan.   
• Untuk bayi baru lahir: nama bayi, NIK ibu, nomor rekam medis, tanggal lahir, dan jenis kelamin.  

2. Cara Pembayaran   

• Metode pembayaran: tunai, kartu kredit, transfer bank, atau asuransi.   
• Detail jenis asuransi yang digunakan.  

3. General Consent / Persetujuan Umum   

• Identitas pasien, termasuk nama, nomor rekam medis, tanggal lahir, dan jenis kelamin.   
• Persetujuan terkait pembayaran, hak dan kewajiban pasien, tata tertib faskes, hingga pelepasan/kerahasiaan informasi.  

Struktur SOAP dalam Pengisian Rekam Medis

Dalam mengisi rekam medis pasien, Hosti.id memanfaatkan struktur SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan) untuk pengumpulan informasi kesehatan yang terstruktur.  

1. Subjective

• Identitas pasien, keluhan, dan riwayat penyakit.  

2. Objective   

• Pemeriksaan fisik, seperti tensi, suhu, nadi dan laju pernafasan.  

3. Assessment

• Diagnosis penyakit berdasarkan pemeriksaan. HOSTi sudah menggunakan sistem pencatatan diagnosis standar ICD 10 sesuai persyaratan SATUSEHAT  

4. Plan

• Rencana penanganan, termasuk pengobatan dan pemeriksaan lanjutan.

Formulir Umum / Asesmen Awal Rawat Jalan

Variabel data formulir umum / asesmen awal rawat jalan mencakup poin Subjective dan Objective, memastikan rekam medis terisi secara komprehensif.

1. Subjective

• Anamnesis, termasuk identitas, keluhan, dan riwayat penyakit.

2. Objective

• Hasil pemeriksaan fisik, melibatkan lingkar perut, lingkar kepala, berat badan, tinggi badan, kondisi gigi, mata, dan bagian tubuh lainnya.

Pemeriksaan Spesialistik

Pemeriksaan spesialistik pada rekam medis elektronik pasien rawat jalan mencakup Assessment dan Plan, membahas resep/terapi obat, rencana rawat, instruksi medik dan keperawatan, pemeriksaan penunjang, diagnosis, persetujuan/penolakan tindakan, hingga terapi (obat dan non-obat/tindakan).

Elevasi Rekam Medis: Keunggulan Aplikasi Hosti

Rekam medis elektronik dalam ranah fasilitas kesehatan kini mencapai tingkat kelengkapan yang optimal melalui pemanfaatan Aplikasi Hosti. Sistem ini tidak sekadar mengikuti, melainkan mengacu pada variabel dan metadata yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Dalam perwujudannya, Aplikasi Hosti tidak hanya sekadar mematuhi peraturan yang berlaku, namun juga memberikan kontribusi signifikan pada proses digitalisasi klinik. Hal ini tidak hanya menandai komitmen terhadap kepatuhan regulasi, tetapi juga menjadikan pelayanan kesehatan lebih canggih dan efisien.

Sebagai solusi yang terdepan, Aplikasi Hosti telah secara tuntas memenuhi standar variabel dan metadata yang menjadi pedoman Kementerian Kesehatan RI. Dengan demikian, terciptalah rekam medis elektronik yang bukan hanya mengikuti tren, melainkan menciptakan standar baru dalam mendukung kesehatan masyarakat.